子育てひろば全国連絡協議会セミナー東京開催申込フォーム : お問い合せ  

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下記のフォームにお問い合せ内容をご記入をお願い致します。

* 印のついた項目は必須入力です。
@参加者氏名 氏名  *
ふりがな  *
性別 *

A所属(団体・法人名等) 団体名  *
B所属の種類  *
C連絡先住所 * 自宅住所
所属先住所
郵便番号 郵便番号  *
住所 * 都道府県
電話番号 電話番号  *
FAX番号 FAX番号
D参加希望日(原則として両日参加をお願いします) *
E子育て支援担当(行政)、またはひろば運営、スタッフとしての活動歴 活動歴(○年○ヶ月)
F分科会(第2希望までお選びください。)
▼第1希望
▼第2希望
G活動紹介コーナー * 展示希望する
展示希望しない
H託児について
★託児希望のお子さま
(お一人目)
1歳半〜未就学児・定員9名
お子さまの氏名
お子さまの年齢(○歳○ヶ月)
★託児希望日
★特記事項 特記事項
☆託児希望のお子さま
(お二人目)
お子さまの氏名
お子さまの年齢(○歳○ヶ月)
☆託児希望日
☆特記事項 特記事項
I懇親会
日時 9月23日(火・祝)18:00〜20:00
 *
参加する
参加しない
Jオプショナル
プログラムへの参加
※A・Bの両方への参加はできません。 
 *
A情報交換会
Bひろば視察会
オプショナルプログラムは参加しない
Bひろば視察会希望の方へ
▼第一希望視察先
▼第二希望視察先
行政担当者またはひろば運営実践者(スタッフ・ボランティア)の皆様へ、今一番課題となっている点をお知らせください。
お願い事項 ◆本入力フォームは、暗号化をせずに通常のインターネット技術を用いて送信する方法です。この方法は、情報が第3者に読みとられる恐れがありますことをご了承ください。

メールアドレス*
メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。メールアドレスを間違ってご記入するとこちらからメールの返信が出来ませんのでご注意下さい。
また携帯電話等のメールアドレスではこちらからのメールを正しく受け取れない可能性がありますのでご使用を控えて頂きますようお願い致します。

ご記入が済みましたら「内容の確認」ボタンを押します。



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